慢病管理，不是“看过医生”就够了
——写给每一位关心自己健康的朋友一个真实的故事
2026年6月的一天，一位69岁居民，步履蹒跚地走进诊室，自诉因为糖尿病并发糖尿病足于半月前，在市内某三甲医院行右第二、三趾切除术，现到社区医院行伤口清洁换药。
医生查阅该患者的健康档案发现——患者糖尿病病史6年，没有记录服药、随访、体检情况，血糖监控情况无从了解，是一例未被及时追踪和干预病例。糖尿病足本来是可以预防的，但因为缺乏定期的监测和主动随访，一个本可避免的家庭悲剧就这样发生了。
这件事让医生深刻地意识到：慢病管理的核心，从来不止于单次的诊疗，更在于持续的守护。
我们面临的现实：
慢性病——高血压、糖尿病、慢阻肺等，被称为“沉默的杀手”。
以糖尿病为例，全球目前约有5.37亿成年人患病，平均每10个成年人中就有1位糖尿病患者。更令人担忧的是，大约每3位患者中就有1位不知道自己患病，直到出现并发症才被发现。
全球范围内，每5秒钟就有1人因糖尿病相关疾病死亡。到2030年，预计患者人数将进一步攀升至6.43亿。
传统看病模式的问题在哪里？
很多人觉得：“生病了，去医院看医生，开药吃，不就行了吗？”
但现实是，这种“单次诊疗”的模式，对于慢性病来说远远不够。问题出在以下几个方面：
第一，只管看病，不管跟踪。 患者看完门诊后，有没有按时吃药？血糖血压控制得怎么样？有没有出现并发症的早期信号？这些关键信息往往处于“空白”状态，没人主动追问。
第二，医生单打独斗，缺乏团队支持。 医生在一天的接诊过程中要面对几十位慢病患者，既要看病开药，又要做记录、搞宣教，精力根本不够。营养指导、运动建议、心理疏导等服务，在门诊中很难落地。
第三，患者被动接受，缺乏自我管理意识。 很多患者对疾病本身了解不多，不知道“为什么要长期吃药”“为什么要定期复查”，依从性低，病情容易反复。
第四，考核重形式，轻实效。 现有的考核往往关注“填表是否完整”“随访是否做了”，却不关注患者的血糖降了没有、生活质量提高了没有。
什么是真正的慢病管理？
慢病管理，不是让患者一次次跑医院，而是建立一套“主动的、有组织的、全周期的”健康守护体系。
这套体系就像一张安全网，核心是做好五件事：
主动筛查——在疾病的早期阶段就把它“揪出来”，而不是等到出现严重并发症才发现。
分层管理——病情稳定的常规随访，控制不佳的加强干预，出现危象的及时转诊。不同风险等级，匹配不同的管理方案。
团队协作——医生、公卫人员、护士、营养师、康复师组成团队，各司其职，为患者提供全方位的照护。
患者赋能——让患者了解自己的病情，学会自我监测、自我管理，成为自己健康的“第一责任人”。
持续追踪——建立稳定的医患联系，定期随访，确保病情变化能被及时发现和应对。
对每一位居民的提醒
如果您或家人患有高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病，请记住以下几点：
第一，定期监测不能少。 血压、血糖不是“感觉没事就不用测”。定期记录数据，才能发现变化的趋势。
第二，主动参与管理。 不要把自己当作被动的“病人”，主动了解自己的病情，与医生共同制定管理目标。
第三，重视早期筛查。 很多慢性病在早期没有任何症状，但通过简单的筛查就能发现风险。35岁以后，定期测血压、测血糖，应该成为每年的“必修课”。
第四，建立稳定的医患关系。 尽量固定一位家庭医生或全科医生就诊，让医生了解您的完整健康史，才能提供更精准的管理方案。
第五，配合随访不嫌烦。 医生或护士的电话随访、门诊复查，不是“多此一举”，而是为了及时发现异常、防止并发症。
结语
基层医疗慢病管理的实践证明，通过建立筛查、评估、干预、随访的完整闭环，糖尿病患者的大血管并发症风险可降低48%，全因死亡率可降低55%。
这些数字告诉我们：慢病管理，做与不做，结果完全不同。
慢病管理的本质，是从“单次诊疗”转向“以患者为中心”的全周期健康守护。正如一位资深家庭医生所说：“不让任何一位患者在漫长的病程中掉队。”
这需要医疗体系的努力，也需要每一位居民的健康觉醒。请您记住：您的健康，值得被持续守护。
本文参考、借鉴香港医院管理局新界西联网家庭医学及基层医疗部顾问医生梁峻《慢性疾病管理的理论与实践》讲座内容整理编写。
